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涉案15笔近300万!银保监通报人保财险员工大病保险诈骗案

10月16日,中国保监会通知中国人民财产保险公司兰州分公司(以下简称“PICC财产保险”)工作人员涉嫌伪造票据和冒用大病保险基金。

此案涉及金额相对较高,反映了相关公司存在的诸多管理问题,引起了监管部门的关注和行业内的广泛关注。

根据通知,PICC兰州分行大病保险服务窗口工作人员李某利用职务之便,多次与他人在异地伪造病历和报销材料,骗取大病保险基金购买房产、奢侈消费和网上赌博,涉及15起赔偿案件,金额299.9万元。

根据通知,李到目前为止已经自首。公安机关初步认定此案为内外勾结欺诈,并逮捕了另外2名涉案人员。大部分损失已经追回,案件仍在进一步调查中。

中国保监会强调了本案中反映的三大问题。

“李某的案子性质严重,影响恶劣,这反映出公司在大病保险方面还有明显的不足。首先,人员控制薄弱。PICC兰州分公司大病保险业务岗位约束机制不完善,关键业务人员管理不到位,合规和控风存在严重漏洞。第二,内部控制能力不足。人民保险公司兰州分公司的异地医疗报销验尸只是一种形式,这是李彦宏等人成功犯罪的重要原因。第三,制度建设滞后。PICC兰州分公司大病保险信息系统未与当地医疗保险部门系统连接。很难实时核实报销人员的身份并有效防止案件发生。”

根据通知,上述问题的根本原因在于对PICC财产保险对大病保险业务重要性认识不足。分行控制不严,人力资源和信息化建设投入不足。该系统的控风能力亟待提高。PICC财产保险问题也不同程度地存在于其他开展大病保险的保险公司。

以此为参照,中国保监会对后续工作提出了四项要求。

一是全行业要进一步认识大病保险工作的重要意义,不断提高专业能力,提高服务水平,保障大病保险基金安全,维护参保人员合法权益,落实党中央、国务院惠民政策。我们将有效改善我们的政治立场。

第二,严重的问责制是不能容忍的。PICC财产保险应认真配合公安机关开展案件调查,抓紧追回,减少损失。应对直接负责者和负责管理和领导的人进行认真问责。案件进展情况和责任追究情况应当及时向中国保监会报告。中国保监会还将依法采取进一步监管措施。

第三,大病保险承办公司应吸取教训,将国务院关于大病保险的政策要求与中国银行业监督管理委员会的监管制度进行比较,借鉴其他案例,认真查找问题,填补内部控制漏洞,全面加强管理。规范大病保险业务流程,完善异地医疗案件调查核实机制,加强专业队伍建设,防范欺诈和保险欺诈。以此为鉴,加强管理。

第四,大病保险承办单位应当对大病保险监管制度的实施情况进行全面自查,重点调查不同地方的医疗案件。发现问题,要及时处理,认真整改,全面自查,严肃整改。

对于自查整改,中国保监会要求大病保险承办单位在2019年11月15日前及时上报。

红星新闻记者白赵鹏和李伟明

编辑杨钰彤

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